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医保缴费为何年年涨?详解四大原因

2024-09-25 10:49:05来源:长沙晚报

今日,记者从湖南省医保局获悉,2025年度居民医保集中参保缴费工作启动,今年个人缴费为400元/人一年,较上年增加20元。居民医保的缴费标准为什么逐年上涨?参加居民医保后能享受什么待遇?对此,记者针对市民关心的问题进行了采访。

居民医保的缴费标准为什么逐年上涨?

目前,我国的基本医保制度主要有两种:“职工医保”主要面向参加工作的职工,“居民医保”主要面向没有参加职工医保的其他人群,以前所说的“新农合”,也已并入了“居民医保”。

居民医保缴费标准由国家制定。居民医保的缴费标准逐年上涨,主要有四个方面的原因:第一,医药费用不断增长。因物价上涨和医疗服务成本的增加,推动了医药费用的持续增长。根据国家医保局的数据,年来医药费用年增幅维持在8%左右。以2011年至2021年为例,全国次均住院费用从6632元上涨至11003元,10年涨幅约为66%;次均门诊费用从180元上涨至329元,涨幅更是达到了83%;而全国人均就诊次数也从4.7次提高到了6.0次,增幅约为28%。

第二,医保报销范围不断扩大。“在2003年新型农村合作医疗制度建立初期,医保能报销的药品只有300余种,治疗癌症、罕见病等的用药几乎不能报销,罹患大病的治疗手段非常有限。”湖南省医保局相关负责人介绍,目前,我国医保药品目录药品已达3088种,其中包含74种肿瘤靶向药、80余种罕见病用药。各类现代医学检查诊疗技术如彩超、CT、核磁共振等高新设备迅速普及,无痛手术、微创手术等过去高高在上、遥不可及的诊疗技术日益普及并纳入医保报销范围。

第三,医保报销比例不断提高。原“新农合”制度时期政策范围内住院费用报销比例普遍在30%至40%左右,现在政策范围内住院医疗费用居民医保的报销比例已经大为提高,在一级医疗机构报销80%左右、二级医疗机构报销70%左右、三级医疗机构报销60%左右。

第四,医保服务能力水跨越式提升。原“新农合”时期的参合群众在本县(区)医院就诊才能报销,异地就医不仅要降低报销比例,且不能直接结算。现在,居民参保群众不仅可以在本县(区)、本市(州)、本省份就医报销,还可以在全国10万家定点医疗机构跨省住院费用直接结算。

据介绍,国家对居民个人参保缴费标准上调的同时,财政对居民参保的补助也大幅度上调。2003至2024年,国家财政对居民参保的补助从10元增长到670元。

如果一位居民在2003至2024年连续参保,其医保总保费为9400元;其中财政补助为6760元,占保费总额的约72%;个人缴费共计2640元,只占保费总额的约28%。为帮助困难群众参保,政府还特别设置了参保资助政策。虽然个人缴费增多了,但是国家补贴和医疗待遇也越来越高。

集中参保缴费期12月31日截止

2025年度我省居民医保集中参保缴费期为2024年9月1日至12月31日。待遇享受期为2025年1月1日至12月31日。

新入学大中专院校学生医保待遇享受期为2024年9月1日至2025年12月31日;原来已按照学年度缴纳居民医保费的大中专院校学生(含应届毕业生),医保待遇享受期统一延长至当年的12月31日。

新生儿出生后90天内参保并缴纳出生年度居民医保费的,自出生之日起享受待遇。

儿童福利机构接收的儿童,经核实未参保的可随参随缴,自进入儿童福利机构之日起享受医保待遇。

因劳动关系终止导致职工医保断保的人员,在断保90天内凭职工医保参保缴费证明参保并缴纳断保年度居民医保费,可自职工医保断保之日起享受居民医保待遇。

退役军人、征兵工作退回人员、刑满释放人员、社区矫正对象接续当年度医保关系,可自参保缴费之日起享受医保待遇。

居民医保参保登记可分为线上和线下,线下的话只要去就的社保局办理开户即可;线上办理则需要下载湘医保APP,通过湘医保APP上填写相关信息提交即可。非长沙户口,则需要有长沙居住证才可以参与长沙居民医保的参保登记。

线上参保登记可在微信搜索“湘医保”小程序,进入湘医保服务台,在主页“业务办理”板块点击“更多”,然后点击“经办业务”区域的“城乡居民参保登记”,按提示填写信息、上传有关照片后完成参保登记。

线上缴费可在微信搜索“湘税社保”小程序,进入湘税社保缴费页面,在主页点击“城乡居民缴费”,然后按提示填写信息,“缴费险种”选择“城乡居民医疗保险”,“缴费年度”选择“2025”,然后在线支付。

明年缴费将有3个月待遇等待期

医保部门提醒,如果未在集中参保缴费期缴费,将有3个月待遇等待期。

待遇等待期是指参保人员因未按照政策规定及时参保缴费,导致无法立即享受医保待遇,需要等待一段时间才能享受,这段时间即医保待遇等待期。在医保待遇等待期内发生的医疗费用无法报销,需要参保人自己承担。

过去,部分人员选择参保缴费,健康时不参保,生病时参保缴费,对正常连续参保人员来说非常不公。目前次均住院均报销3673.34元,如果不设置待遇等待期,越来越多人会选择生病后才参保,最终损害的是全体参保人的利益。因此,着眼制度长期可持续,对断缴人员和未按时参保人员设定了待遇等待期,在等待期里发生的医疗费用,医保将不予报销。

2025年起,设置了“两个等待期”,即固定等待期和变动等待期。除新生儿等特殊群体外,对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员,设置参保后固定等待期3个月。未连续参保的,每多断缴1年,在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。考虑到参保人实际情况,允许参保人通过缴费修复变动等待期,缴费参照当年参保地的个人缴费标准,每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。需要注意的是,连续断缴4年及以上的,修复以后的变动等待期不少于3个月,加上原有3个月的固定等待期,需至少等待6个月。

参加居民医保后能享受什么待遇?

居民医保一年缴纳一次,缴纳一次保障一年,不论身体好坏、年龄大小都可以参保。参保后发生的医保政策范围内医疗费用可按规定报销,享受当年度的普通门诊待遇、“两病”专项保障待遇、慢特病门诊待遇、双通道药品保障待遇、生育补助待遇、基本医疗住院待遇、大病保险待遇。

1.普通门诊待遇。居民普通门诊依托参保地基层医疗机构开展,政策范围内医疗费用,不设起付线,报销比例70%,各市州结合实际确定最高支付限额,现为350至560元不等。

2.“两病”专项保障待遇。对患有高血压、糖尿病的参保居民门诊用药,依托参保地基层医疗机构进行专项保障。符合用药规定的降血压、降血糖药品费用,不设起付线,按照70%比例支付,高血压患者每年最高支付限额360元,糖尿病患者每年最高支付限额600元。同时使用降血压、降血糖药品的,可叠加享受待遇。

3.慢特病门诊待遇。居民慢特病门诊依托定点医疗机构和零售药店开展,自2023年9月1日起,全省统一病种范围(47个)、纳入标准、医保支付标准,费用限额内按70%比例支付(参照住院政策报销的病种和慢肾功能衰竭除外,单列支付药品按60%比例支付)。

4.双通道药品保障待遇。参保居民可按规定申请使用双通道药品,目前我省双通道管理药品目录共有226个。

5.生育补助待遇。参保女居民产检检查费最高补助600元,产最高补助2000元,剖宫产最高补助3000元。

6.基本医疗住院待遇。参保居民住院报销的起付线根据医疗机构级别梯次增加,基层医疗机构200元、一级医疗机构(或不设等级,下同)500元、二级医疗机构800元、三级医疗机构1200元、省部属医疗机构2000元。在同级别医疗机构多次住院的,第二次起,起付标准按50%计算,年度内累计不超过3000元。政策范围内费用扣除起付线后,报销比例根据医疗机构级别梯次下降,基层医疗机构85%、一级医疗机构82%、二级医疗机构80%、三级医疗机构65%、省部属医疗机构60%。年度支付限额为15万元。

7.大病保险待遇。参保人员住院总医疗费用剔除医保目录外的全自费费用、基本医保已报销费用后,剩余部分纳入大病保险保障范围。起付线1.6万元。扣除大病保险起付线以后,分四段累计报销:0至3万元部分报销60%,超过3万元至8万元部分报销65%,超过8万元至15万元部分报销75%,超过15万元部分报销85%。封顶线40万元。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口起付线减半,各段报销比例分别提高5个百分点,取消封顶线。另外,从2025年起,当年基金零报销的人员在2026年参保将至少提高大病保险封顶线1000元;还可积累连续参保年限,连续4年参保之后每连续参保1年也至少提高大病保险封顶线1000元。

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